https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Ievads: kāpēc pirmais solis nosaka visas laparoskopiskās ķirurģijas likteni?

Viena no būtiskām atšķirībām starp laparoskopisko ķirurģiju un tradicionālo atklāto ķirurģiju slēpjas faktā, ka tā arī slēpj savu lielāko riska avotu - pirmajai ievadīšanai vēdera dobumā ir jābūt "kontrolētai aklai punkcijai". Statistikas dati liecina, ka aptuveni 40% līdz 50% nopietnu komplikāciju laparoskopiskās operācijas laikā rodas pneimoperitoneuma izveidošanas un pirmās punkcijas ierīces ievietošanas laikā. Un Veress adata (pneumoperitoneum adata) pašlaik ir pasaulē visplašāk izmantotās slēgtās punkcijas metodes galvenais instruments. Tās ievietošanas tehnikas standartizācijas pakāpe tieši nosaka pacientu drošību un ķirurģijas komandas uzticības augšējo robežu.

Veresa adatas strukturālā loģika: kāpēc tā var "akli iziet cauri", tomēr joprojām ir samērā droša?

Lai saprastu ievietošanas tehnoloģijas jēdzienu, vispirms ir jāsaprot, kāpēc šī adata tika izstrādāta šādā veidā. Veresa adatu sākotnēji ierosināja ungāru ķirurgs János Veress 1938. gadā, un atkārtojumu rezultātā tā ir attīstījusies pašreizējā standarta formā:

Ārējā asa kanula:Atbild par pīrsingu cauri visiem vēdera sienas slāņiem. Griešanas mala ir precīzi slīpēta, lai nodrošinātu minimālu audu plīsumu.

Iekšējā atspere{0}}nolādēta neasā uzgaļa serde (neass stile):Kad adatas gals nesaskaras ar pretestību, iekšējais serdenis ievelkas un tiek atklāts asais ārējais apvalks; kad tas iekļūst vēderplēvē un nonāk brīvajā vēdera dobumā, pretestība strauji samazinās. Iekšējā atspere izspiedīs neaso galu, aizsedzot caurules aso galu - tā ir Veress adatas patiesā "drošības dvēsele".

Sānu caurumu dizains:Gāzes izplūst no sānu atveres, kas atrodas netālu no adatas gala proksimālā gala, nevis tiek izvadītas no priekšējās virsmas, vēl vairāk samazinot mīksto audu, piemēram, zarnu trakta, strūklas{0}}ievainojumu risku.

Pilns garums:Parasti 80–150 mm, ar ārējo diametru aptuveni 2,5–5 mm. Lūmenā tiek ņemta vērā gan CO₂ plūsma, gan mehāniskā izturība.

Soli{0}}pa-darbības procedūra

0. solis: pirmsoperācijas novērtēšana un kontrindikāciju pārbaude

Pirms pieskaršanās ādai ir jāpārliecinās: vai anamnēzē ir bijuši plaši saaugumi vēdera dobumā (vairākas laparotomijas, peritonīts anamnēzē, radiācijas{0}}inducēts enterīts)? Vai ir liela vēdera sienas trūce? Šādos gadījumos Veress adatas aizvēršanas punkcijas metode ir jāsamazina līdz relatīvai vai absolūtai kontrindikācijai, un tā vietā jāapsver Hasona atvērtā metode.

1. darbība. Vēdera sienas pozicionēšana un "pārklāšana" - Fiziska droša attāluma izveidošana

Pacients guļ guļus stāvoklī, salicis abas rokas. Galvenais ir šāds: izmantojiet divus dvieļu klipšus, lai noturētu ādu un zemādas taukus abās nabas pusēs, un paceliet vēdera sienu uz augšu, radot mākslīgu "gaisa spraugu" starp vēdera sienu un aizmugurējo aortas bifurkāciju un apakšējo dobo vēnu. Šī posma fizisko nozīmi nevar pārāk uzsvērt - tieši zem nabas ir vēdera aortas bifurkācijas anatomiskā projekcijas zona. Pavelkot vēdera sienu, šo attālumu var paplašināt no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem.

Galvenie punkti ĶMI klasifikācijai:Pacientiem ar normālu svaru vai nepietiekamu svaru aortas bifurkācija atrodas gandrīz tieši zem nabas; savukārt pacientiem ar aptaukošanos ar ĶMI > 30 naba faktiski atrodas 2-3 cm zem bifurkācijas. Šajā brīdī var izmantot vertikālāku (tuvu 90 grādiem) adatas ievietošanas leņķi.

2. solis: griezuma izveide un adatas ievietošanas leņķis

Izdariet 2-3 mm iegriezumu nabas apakšējā malā (vai augšējā malā, atkarībā no ķirurga izvēles un anatomiskām variācijām). Izmantojiet hemostatu, lai maigi atdalītu zemādas audus līdz fascijas slānim. Veress adata tiek turēta pildspalvveida pilnšļircē ({4}}šautriņu rokturis) — īkšķis un rādītājpirksts tur adatas rokturi, savukārt zeltnesis un mazais pirksts viegli balstās pret vēdera sienu kā atbalsta punkts.

Normāls svars:Adatas ievietošanas virzienam jābūt aptuveni 45 grādiem no vēdera sienas vertikālās līnijas un noliektam pret iegurņa dobumu, lai adatas gals kādu laiku "ielīstu" vēdera sienā pirms tiešas iespiešanās dziļumā.

Pacienti ar aptaukošanos:Vertikālai ievietošanai tai jābūt tuvāk 90 grādiem, jo ​​pats biezais zemādas tauku slānis jau ir slīps. Ja tas tiek sasvērts tālāk, adatas ceļš novirzīsies tauku slānī, kas tā vietā palielinās atteices līmeni.

3. darbība: izbaudiet “dubultā tukšuma sajūtu” un “dubultā klikšķa skaņu”

Šis ir visas operācijas vissvarīgākais brīdis, kas ilgst tikai dažas sekundes:

Adatas gals izgriežas cauri dermai un zemādas taukiem → saskaras ar taisnā vēdera muskuļa priekšējo apvalku (pirmā blīvās pretestības kārta).

Izejot cauri fascijai, pirksti piedzīvo pirmo neveiksmes sajūtu, vienlaikus klausoties/jūtot pirmo atsperes mehānisma "klikšķi".

Turpiniet vienmērīgi virzīties uz priekšu aptuveni 0,5-1 cm, un, izejot cauri vēderplēvei, sastopat otro neveiksmes sajūtu un otro klikšķi.

⚠️ Svarīgs princips:Adatas daļai, kas nonāk vēdera dobumā, jābūt tikai 2–3 cm garai. Nekad neiespiediet visu adatas kātu līdz galam – pārmērīgs dziļums tikai palielinās zarnu punkcijas risku, neradot nekādu labumu.

4. darbība: trīs-pakāpju pozicionēšanas verifikācija (nav obligāta, obligāta)

Šis ir arī visnāvējošākais solis, ko iesācēji mēdz aizmirst - nekad neieslēdziet gaisa padevi, pirms nav apstiprināta pozīcija:

Pārbaudes darbība Pareiza Nozīme Ievilkt testu Izvelciet atpakaļ 5 ml šļirci bez asinīm, zarnu satura vai urīna=Neiekļūst asinsvados vai orgānos. Pilienu tests (piekārts piliens) Atveriet šļirces aizmugures vārstu un iepiliniet 1 pilienu parastā fizioloģiskā šķīduma. Piliens tiek "iesūkts" šļirces dobumā=Vēdera dobumā ir negatīvs spiediens. Sākotnējais piepūšanas spiediens Pievienojiet pneimoperitoneuma iekārtu, sāciet ar mazu plūsmas ātrumu 1 L/min. Sākotnējais spiediens Mazāks vai vienāds ar 8–10 mmHg=Visticamāk, vēdera dobumā.

Uz pierādījumiem balstītie{0}}medicīniskie pētījumi liecina, ka sākotnējais inflācijas spiediena rādījums, kas ir mazāks par 10 mmHg, ir visdrošākais atsevišķais rādītājs (gan jutīgums, gan negatīvā paredzamā vērtība sasniedz 100%), savukārt ūdens pilienu testa jutīgums ir tikai aptuveni 50%, un uz to vien nevar paļauties.

5. darbība: kontrolētas inflācijas un palpācijas apstiprinājums

Pēc pārbaudes CO₂ plūsmas ātrums tika palielināts līdz 2–4 l/min, un mērķa spiediens pneimoperitoneumā bija 12–15 mmHg (pieaugušajiem). Šajā periodā nepārtraukti tika veikta vēdera perkusija ar rokām - simetriskā bungādiņa izplešanās bija visintuitīvākā atgriezeniskā saite.

Kopsavilkums

Veresa adatas ievadīšanas tehnikas būtība ir nevis "konkrēta punkta atrašana", bet gan slēgta{0}}cilpas sistēma, kas sastāv no virknes savstarpēji saistītu anatomisko izpratni → fizisko darbību → vairāku apstiprinājumu. Katru soli var standartizēt, un tas ir jāstandartizē -, jo tas aizsargā ne tikai zarnas un asinsvadus, bet arī paša ķirurga karjeru.