Krūšu serdes adatas biopsija: klīniskie pielietojumi un personalizētas diagnostikas un ārstēšanas stratēģijas

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/breast-biopsija/about/pac-20384812
Precīza aizdomīgu masu novērtēšana un riska stratifikācija
Aizdomīgu krūšu masu biopsija ar adatu ir galvenais komponents agrīnā krūts vēža diagnostikā, un klīniskie lēmumi balstās uz masu attēlveidošanas īpašību, klīniskās palpācijas konstatējumu un pacienta riska faktoru visaptverošu novērtējumu. Adatas biopsija ar ultraskaņas vadību ir piemērojama gan taustāmām, gan nesataustāmām masām, un tās diagnostikas precizitāti ietekmē masas lielums, robežu raksturlielumi un iekšējā ehogenitāte. Biopsijas panākumu līmenis ir aptuveni 85–90% masām, kas ir mazākas par 1 cm, palielinās līdz 92–95% 1–2 cm masām un sasniedz 95–98% masām, kas lielākas par 2 cm. Masas ar neregulārām apmalēm, iezīmētām malām vai malu attiecību, kas lielāka par 1, visticamāk, ir ļaundabīgas, un šīs pazīmes nosaka mērķa apgabalu atlasi paraugu ņemšanai biopsijas laikā.
Mammogrāfiskajā skrīningā konstatētajām nesataustāmām masām ir nepieciešama stereotaktiska biopsija, un šādi bojājumi parasti parādās kā arhitektūras kropļojumi vai asimetrisks blīvums. Arhitektūras kropļojuma ļaundabīgo audzēju biežums ir aptuveni par 15–30% lielāks nekā vientuļām masām, tādēļ biopsijas laikā ir nepieciešams ņemt vairākus paraugus, lai nodrošinātu reprezentativitāti. Digitālā krūšu tomosintēze (DBT) uzlabo arhitektūras kropļojumu noteikšanas ātrumu un diagnostikas precizitāti; DBT-vadīta biopsija var palielināt šo bojājumu diagnostikas precizitāti no 75% līdz 90%. Masām, kas redzamas mamogrāfijā, bet ne ultraskaņā, MRI{10}}vadīta biopsija kļūst par kritisku iespēju. Šie bojājumi veido 3–5% no visām biopsijām, bet sievietēm ar blīvām krūtīm to īpatsvars var sasniegt 8–10%.
Sarežģītu cistu un cistisko -cieto masu diferenciāldiagnoze balstās uz adatas biopsiju. Vienkāršām cistām parasti nav nepieciešama biopsija, bet sarežģītām cistām -kurām iekšējās starpsienas ir biezākas par 0,5 mm, cietām sastāvdaļām vai bagātīgiem asins plūsmas signāliem-ir aptuveni 1–5% ļaundabīgo audzēju risks, un tādēļ ir nepieciešama biopsija, lai tos izslēgtu. Cistiskām-cietām masām biopsijas laikā ir jāņem paraugi gan cistas šķidrumam, gan cietajām sastāvdaļām; Apvienojot cistas šķidruma citoloģisko analīzi ar cietās daļas histoloģisko izmeklēšanu, tiek iegūta visaptveroša diagnostikas informācija. Vakuuma{10}}biopsijas sistēmas ir īpaši piemērotas šādiem bojājumiem, nodrošinot vienlaicīgu diagnostiku un cistu šķidruma novadīšanu ar diagnostikas precizitāti, kas pārsniedz 95%.
Biopsy strategies for high-risk lesions require special consideration. The diagnostic accuracy of preoperative core needle biopsy for phyllodes tumors is approximately 80–85%, lower than the 95% accuracy for invasive carcinomas, due to tumor heterogeneity that may lead to sampling bias. For such lesions, multi-site sampling (at least 3–5 sites) and sufficient tissue acquisition (total sample volume >Ieteicams lietot 100 mg). Izstarojošās rētas rada vēl lielāku diagnostisko izaicinājumu, jo to centrālā fibroze atgādina desmoplastisko reakciju, kas novērota invazīvās karcinomās; diferenciācijai ir nepieciešams imūnhistoķīmiskais novērtējums, un biopsijās par prioritāti jānosaka paraugu ņemšana no radiālo struktūru centrālā reģiona.
Izaicinājumi mikrokalcifikācijas atrašanā un paraugu ņemšanas stratēģijas
Krūšu mikrokalcifikācija ir galvenā agrīna krūts vēža pazīme, kas veido aptuveni 50% no patoloģiskajiem atradumiem mammogrāfiskajā skrīningā. Tomēr viņu adatas biopsija rada unikālas tehniskas problēmas. Mikrokalcifikācijas tiek klasificētas, pamatojoties uz morfoloģiju un sadalījumu, tipiskajos labdabīgos, vidējos un aizdomīgi ļaundabīgos veidos. Saskaņā ar Amerikas Radioloģijas koledžas BI-RADS klasifikāciju, kalcifikācijām, kas klasificētas kā 4. kategorija (aizdomīga) vai 5. kategorija (ļoti liecina par ļaundabīgu audzēju), ir nepieciešams biopsijas novērtējums. Klasterizēts sadalījums (vairāk nekā pieci uz kvadrātcentimetru), pleomorfas, lineāras vai segmentālas kalcifikācijas rada vislielāko ļaundabīgo audzēju risku, sasniedzot 50–80%.
Stereotaktiskā biopsija ir standarta metode mikrokalcifikācijai, un tās panākumiem izšķiroša nozīme ir pārkaļķošanās atgūšanas apstiprināšanai. Pirmsoperācijas lokalizācijas attēlveidošana identificē pārkaļķošanās vietu un aprēķina adatas ievietošanas koordinātas ar precizitāti ±1 mm. Tūlītēja-paraugu ņemšanas rentgena attēlveidošana paraugam ir nepieciešama kvalitātes kontroles darbība, lai apstiprinātu, ka ir iegūti pārkaļķojumi. Pētījumi liecina, ka nepatiesi{6}}negatīvie rādītāji biopsijām bez izgūtiem pārkaļķojumiem var sasniegt pat 30–40%, turpretim diagnostikas precizitāte pārsniedz 95%, ja kalcifikācijas ir veiksmīgi izgūtas. Izkliedētām vai difūzām pārkaļķošanām ir nepieciešamas vairākas paraugu ņemšanas vietas, lai nodrošinātu reprezentativitāti, un parasti ir ieteicams ņemt vismaz 5–8 paraugus.
Vakuuma{0}}biopsija sniedz ievērojamas priekšrocības mikrokalcifikācijas paraugu ņemšanā, jo viens parauga apjoms ir 3–5 reizes lielāks nekā parastajām serdeņu adatām, un veiksmes līmenis pārkaļķošanās iegūšanai palielinās no 75% līdz vairāk nekā 90%. Lielāks parauga lielums-parasti no 8 līdz 12 paraugiem-ne tikai uzlabo diagnostikas precizitāti, bet arī nodrošina pietiekamu materiālu potenciālajai molekulārajai pārbaudei. Plašām pārkaļķošanās zonām ar vakuuma{11}}biopsiju var vienlaikus noteikt gan diagnozi, gan ārstēšanu, pilnībā likvidējot labdabīgos pārkaļķošanos, tādējādi izvairoties no operācijas. Pētījumi liecina, ka vakuuma{13}biopsija nodrošina labdabīgu pārkaļķošanos pilnīgu izgriešanas līmeni 85–90%.
Tikai MRI redzamo kalcifikāciju biopsija ir unikāls izaicinājums, jo šīs pārkaļķošanās nav nosakāmas mammogrāfijā vai ultraskaņā un ir redzamas tikai MRI. Tie rodas aptuveni 2–3% gadījumu, bet izplatība var sasniegt 5–8% augsta riska grupās (piemēram, BRCA mutāciju nesēji). MRI-vadītai biopsijai ir nepieciešams specializēts ne-magnētisks aprīkojums, un procedūras laikā ir jāveic vairākas skenēšanas reizes, lai apstiprinātu adatas ievietošanu, kā rezultātā procedūras laiks ir ilgāks (parasti 60–90 minūtes). Ļaundabīgo audzēju biežums šādiem pārkaļķojumiem ir aptuveni 20–30%, nedaudz augstāks nekā mammogrāfijā redzamajiem pārkaļķojumiem, iespējams, to saistību ar agrākām ļaundabīgām izmaiņām.
Pēcoperācijas marķiera klipu novietošana ir izšķiroša turpmākai ārstēšanai, īpaši, ja biopsija pilnībā noņem kalcificēto bojājumu. Marķiera klips ir redzams zem rentgena stariem un nodrošina lokalizāciju iespējamai turpmākai operācijai vai staru terapijai. Klipsi jānovieto pēc iespējas tuvāk biopsijas dobuma centram, vismaz 1 cm attālumā no dobuma malas, lai novērstu pārvietošanos. Marķiera klipu novietošana ir īpaši svarīga pacientiem, kuriem tiek veikta neoadjuvanta terapija, kas ļauj precīzi noteikt primārā bojājuma lokalizāciju pirms un pēc ārstēšanas.
Neoadjuvantas terapijas efektivitātes novērtējums un patoloģiskas pilnīgas atbildes prognozēšana
Pre-treatment biopsy not only provides diagnosis but also serves as a baseline sample for assessing treatment response and studying resistance mechanisms. Pre-treatment biopsies should obtain sufficient tissue (at least 3–4 core samples with a total length >40 mm), un jāveic gan parastās histopatoloģiskās, gan molekulārās analīzes. Precīzs hormonu receptoru (ER, PR), HER2 statusa un Ki-67 indeksa novērtējums ir būtisks ārstēšanas lēmumu-pieņemšanai, un šo marķieru pārbaudei ir nepieciešami atbilstoši un augstas kvalitātes audi.
Ārstēšanas atbildes reakcijas uzraudzība, izmantojot biopsiju terapijas laikā, ir būtisks sasniegums precīzās onkoloģijas jomā. Tradicionālais efektivitātes novērtējums balstās uz attēlveidošanu, bet audzēja tilpuma izmaiņas atpaliek no molekulārā līmeņa izmaiņām. Agrīnās biopsijas, kas veiktas 2–4 nedēļas pēc ārstēšanas uzsākšanas, var noteikt audzēja šūnu apoptozi, proliferācijas kavēšanu un mikrovides izmaiņas, tādējādi prognozējot galīgos terapeitiskos rezultātus. Pētījumi liecina, ka pacientiem, kuriem Ki-67 līmenis samazinās par vairāk nekā 50% pēc divu nedēļu ilgas neoadjuvantas ķīmijterapijas, patoloģiskas pilnīgas atbildes reakcijas (pCR) rādītājs ir 3–4 reizes lielāks nekā tiem, kuriem samazinājums ir mazāks par 50%. Šis agrīnās atbildes novērtējums ļauj savlaicīgi pielāgot ārstēšanas stratēģijas, izvairoties no ilgstošas ​​​​neefektīvas terapijas.
Prognozējošais modelis patoloģiskai pilnīgai reakcijai apvieno klīniskās, attēlveidošanas un molekulārās iezīmes. Audzēja apakštips ir spēcīgākais prognozētājs, un pCR rādītāji ir 30–40% trīskārši-negatīva un HER2-pozitīva krūts vēža gadījumā, kas ir ievērojami augstāka nekā hormonu receptoru-pozitīvā vēža gadījumā (5–10%). Pirmsārstēšanas audzēju infiltrējošie limfocīti (TIL) ir vēl viens svarīgs prognozētājs, un pCR līmenis sasniedz līdz pat 60% trīskāršā-negatīvā krūts vēža gadījumā, ja TIL pārsniedz 20%. Gēnu ekspresijas profili, piemēram, PAM50 apakštipa noteikšana un ar imūnsistēmu saistīti gēnu paraksti, vēl vairāk uzlabo prognozi, lai gan RNS analīzei ir nepieciešams pietiekami daudz audu.
Precīzs atlikušās slimības novērtējums nosaka turpmāko ārstēšanu. Pacientiem, kuri nesasniedz pCR pēc neoadjuvantas terapijas, ir ievērojami lielāks recidīva risks, un viņiem nepieciešama pastiprināta adjuvanta terapija. Novērtējot atlikušo slimību, izmantojot adatas biopsiju, reprezentatīvu paraugu ņemšanai ir izšķiroša nozīme, jo pēc ārstēšanas audzēji var tikt izkliedēti vairākos mazos perēkļos, tādēļ ir nepieciešams ņemt paraugus vairākās vietās. Hormonu receptoru un HER2 statusa imūnhistoķīmiskā{5}}pārvērtēšana ir būtiska, jo šie marķieri mainās aptuveni 10–15% pacientu, ietekmējot ārstēšanas lēmumus. Molekulārās atlieku slimības noteikšana, izmantojot cirkulējošā audzēja DNS analīzi, var paredzēt recidīvu, pirms parādās radioloģiski nosakāmi bojājumi, taču ir nepieciešama audu paraugu iepriekšēja apstrāde, lai izveidotu individualizētu mutācijas profilu.
Translācijas pētījumi, izmantojot biopsijas paraugus, veicina jaunu zāļu izstrādi. Salīdzinot pāru paraugus pirms un pēc ārstēšanas, var atklāt rezistences mehānismus, piemēram, PI3K ceļa aktivizēšanu un imūnsistēmas evakuācijas mehānismu regulēšanu. Vienas -šūnas RNS sekvencēšana ļauj analizēt audzēja neviendabīgumu un mikrovides izmaiņas, identificējot apakšpopulācijas, kas ir jutīgas vai rezistentas pret terapiju. Šie pētījumi ne tikai optimizē esošās ārstēšanas stratēģijas, bet arī nodrošina pamatu jaunu mērķtiecīgu terapiju izstrādei. Starptautiskie daudzcentru klīniskie pētījumi, piemēram, I-SPY2 platforma, dinamiski pielāgo ārstēšanas plānus, pamatojoties uz agrīnās biopsijās konstatētajām molekulārām izmaiņām, tādējādi nodrošinot patiesi personalizētu medicīnu.
Pārbaude un profilaktiskā vadība augsta{0}}riska grupām
Krūšu uzraudzībai sievietēm ar augstu ģenētisko risku ir nepieciešamas jutīgākas metodes un zemāki biopsijas sliekšņi. BRCA1/2 mutāciju nesējiem mūža krūts vēža risks ir 50–85%, ar agrīnu sākumu un strauju audzēja augšanu. Šo sieviešu uzraudzība jāsāk 25–30 gadu vecumā, katru gadu veicot pārmaiņus krūšu MRI un mamogrāfiju ik pēc sešiem mēnešiem. Skrīninga laikā atklātās novirzes-neatkarīgi no izmēra vai netipiskām pazīmēm{10}}parasti tiek novērstas ar tūlītēju biopsiju, jo novēlota diagnostika var negatīvi ietekmēt prognozi.
Krūšu blīvums ir saistīts ar vēža risku un ietekmē biopsijas lēmumus. Sievietēm ar blīvām krūtīm (BI-RADS C un D kategorija) ir 2–4 reizes lielāks krūts vēža risks salīdzinājumā ar sievietēm ar taukainām krūtīm (A kategorija), un mammogrāfiskā jutība ir samazināta. Šādām sievietēm vērtīgākas ir papildu skrīninga metodes, piemēram, ultraskaņa vai MRI, un atklātajiem bojājumiem nepieciešams zemāks biopsijas slieksnis. Automātiskā krūšu ultraskaņas skrīninga laikā konstatētie bojājumi ir jāapsver biopsijas veikšanai, ja tiem ir kādas aizdomīgas pazīmes (piemēram, neregulāra forma, ne-paralēla orientācija, aizmugurējā akustiskā ēna), pat ja mammogrāfija ir negatīva.
Lobulārās karcinomas in situ (LCIS) un netipiskas kanālu hiperplāzijas (ADH) pārvaldības stratēģijas ir balstītas uz adatas biopsijas rezultātiem. Šie bojājumi paši par sevi nav vēzis, taču tie norāda uz paaugstinātu krūts vēža risku (7- līdz 10-reizes lielāks LCIS gadījumā un 4- līdz 5 reizes lielāks ADH gadījumā). Pēc pilnīgas izgriešanas ar vakuuma biopsijas palīdzību var izvairīties no ķirurģiskas izņemšanas, lai gan nepieciešama rūpīga uzraudzība. Uzraudzība ietver attēlveidošanas novērošanu ik pēc 6 līdz 12 mēnešiem vismaz 5 gadus. Var apsvērt riska samazināšanas stratēģijas, piemēram, tamoksifēna terapiju, īpaši pacientiem ar multifokālu slimību vai papildu riska faktoriem.
Vīriešu krūšu anomāliju biopsija prasa īpašus apsvērumus. Vīriešu krūts vēzis veido 1% no visiem krūts vēža gadījumiem, bet parasti tiek diagnosticēts vēlākā stadijā, un tam ir sliktāka prognoze. Vīriešu krūtīs ir mazāk dziedzeru audu, tāpēc bojājumi ir viegli sataustāmi, bet bieži tiek ignorēti. Jebkurai mammogrāfiskai novirzei vai taustāmai masai vīrieša krūtīs jāveic biopsija, īpaši, ja to pavada ādas izmaiņas, izdalījumi no sprauslas vai paduses limfadenopātija. Krūšu biopsijas metodes vīriešiem ir līdzīgas tām, ko izmanto sievietēm, taču jāievēro piesardzība, jo ir mazāks krūšu izmērs, ierobežota ķirurģiskā telpa un nepieciešamība pēc precīzākas lokalizācijas.
Breast biopsies in adolescents and young women require special caution. Breast masses in women under 30 are predominantly benign (>80%), taču var rasties krūts vēzis, kas bieži ir agresīvāks. Lēmumam veikt biopsiju ir jāsabalansē vajadzība pēc diagnozes ar iespējamo ietekmi uz krūts audu attīstību. Lai samazinātu rētas un krūšu deformāciju, priekšroka jādod smalkai-adatas aspirācijai vai adatas serdes biopsijai, nevis ķirurģiskajai biopsijai. Ja ir aizdomas par filožu audzējiem vai lobulētiem bojājumiem, paraugu ņemšanai jābūt agresīvākai, jo šie audzēji ir salīdzinoši izplatīti jaunākām sievietēm un var strauji augt.
Individuālas stratēģijas īpašām klīniskām situācijām
Krūšu anomāliju biopsijai grūtniecības un zīdīšanas laikā ir jāpielāgo standarta protokoli. Ar grūtniecību{1}}saistīts krūts vēzis rodas aptuveni 1 no 3000 grūtniecēm, un tas bieži tiek diagnosticēts novēloti. Ultraskaņa ir vēlamā attēlveidošanas metode, jo tai nav radiācijas iedarbības. Biopsija ir droša un iespējama, izmantojot lidokaīnu, vietējo anestēziju, ko uzskata par drošu lietošanai grūtniecības laikā. Galvas adatas biopsija ir labāka nekā adatas-aspirācija, jo tā nodrošina precīzāku diagnozi. Ja ir nepieciešama mammogrāfijas vadība, vēdera aizsegs samazina augļa starojuma iedarbību līdz nenozīmīgam līmenim (<0.01 mGy). Breast biopsies during lactation should be performed after breastfeeding or milk expression to minimize interference from milk secretion.
Biopsijai sievietēm ar krūšu implantiem nepieciešami īpaši tehniski apsvērumi. Implanti var ietekmēt attēla kvalitāti un biopsijas trajektorijas plānošanu. Ultraskaņa skaidri vizualizē audus implanta priekšpusē, bet tai ir ierobežota iespēja novērtēt aizmugurējos audus. Mamogrāfijā tiek izmantoti implanta pārvietošanās skatījumi (Eklunda tehnika), lai uzlabotu audu vizualizāciju aiz implanta. MRI ir labākā metode implanta integritātes un apkārtējo audu novērtēšanai. Biopsijas traktam ir jāizvairās no implanta, parasti izmantojot adatu sānu vai augšējo ievadi. Ja bojājums atrodas blakus implantam, var būt nepieciešama šķidruma aspirācija ultraskaņas vai MRI vadībā, lai izveidotu ķirurģisko telpu.
Iepriekš apstaroto zonu biopsija prasa ņemt vērā audu izmaiņas. Radiācijas terapija pēc krūšu{1}saglabāšanas operācijas izraisa fibrozi un samazina asinsvadus, kas var ietekmēt dzīšanu un palielināt infekcijas risku. Lai gan asiņošanas risks šajās vietās ir zems, infekcijas risks var būt paaugstināts, tādēļ ir nepieciešama stingra aseptiskā tehnika. Izmainīta audu tekstūra var apdraudēt parauga kvalitāti, tādēļ ir nepieciešams lielāks parauga tilpums. Jāizvairās no biopsijas veikšanas vietās, kur ir radiācijas {5}inducēts dermatīts vai čūlas; tā vietā adata jāiedur blakus esošajā veselajā ādā. Ja nepieciešama biopsija, jāapsver profilaktiska antibiotiku lietošana, īpaši pacientiem ar imūndeficītu.
Biopsijas riska pārvaldība pacientiem ar koagulopātiju. Pacientiem, kuri lieto antikoagulantus (varfarīnu, jaunus perorālos antikoagulantus, prettrombocītu līdzekļus), ir paaugstināts asiņošanas risks, taču biopsijas parasti var veikt droši. Asiņošanas risks serdes adatas biopsijas laikā ir pārvaldāms, ja starptautiskā normalizētā attiecība (INR) ir mazāka par 3,0. Jaunajiem perorālajiem antikoagulantiem (piemēram, dabigatrānam, rivaroksabanam) korekcija jāveic, pamatojoties uz nieru darbību un laiku kopš pēdējās devas. Ieteicama ilgstoša saspiešana 15–20 minūtes pēc biopsijas, kopā ar hemostatiskajiem līdzekļiem, piemēram, želatīna sūkli vai trombīnu. Pacientiem ar smagu koagulopātiju smalkas-adatas aspirāciju var apsvērt kā alternatīvu adatas serdes biopsijai.
Krūšu biopsijas adatu klīniskais pielietojums pārsniedz audu diagnozes noteikšanu. Tas kalpo kā tilts, kas savieno attēlveidošanas atradumus ar patoloģisko novērtējumu, ir logs ārstēšanas reakcijas novērtēšanai, rīks augsta riska grupu pārvaldībai un pamats personalizētu lēmumu pieņemšanai konkrētos klīniskos scenārijos. Līdz ar precīzās medicīnas attīstību biopsijas ir kļuvušas no vienkāršiem diagnostikas rīkiem par daudzfunkcionālu platformu, kas vada terapiju, prognozē prognozes un atbalsta bioloģiskos pētījumus. Katra biopsijas procedūra ir ne tikai tehniska darbība, bet arī klīniskās gudrības atspoguļojums,{5}}līdzsvarojot diagnostikas ieguvumus ar pacienta risku, meklējot noteiktību nenoteiktības apstākļos un nodrošinot katrai sievietei vispiemērotāko aprūpi, kas pielāgota viņas vajadzībām.