Pneimoperitoneuma izveidošana un slēgtās veresa adatas tehnika: standartizēta{0}}pa-pa solim sniegta rokasgrāmata

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Pārskats

Lai gan indikācijas bezgāzes laparoskopijai pēdējos gados ir paplašinājušās,lielākā daļa laparoskopisko procedūru joprojām balstās uz mākslīgo pneimoperitoneumu, lai panāktu atbilstošu ķirurģisku iedarbību.Gāzes laparoskopijā pneimoperitoneuma izveidošana irpirmais un pamata soliskas nosaka visas operācijas panākumus.

Pirms pneimoperitoneuma uzsākšanas ķirurgam jāveic divas obligātas sagatavošanās darbības:

Instrumentu pārbaude: regulāri pārbaudiet, vai visi Veress adatas lūmeni ir atvērti un vai atsperes{0}}mehānisms darbojas pareizi.

Individuāls novērtējums: pārbaudiet vēdera lejas sienu -īpaši periumbilisko apgabalu-, vai tajā nav ķirurģisku rētu un neparasti izliektu virspusēju asinsvadu. Integrēt pirmsoperācijas ultraskaņas konstatējumus parvēdera sienas biezums un supra{0}}kaunuma attālumslai vispusīgi noteiktu Veresa adatuievietošanas vieta, virziens un paredzamais dziļums.

I. Punkcijas vietas izvēle

1.1. Kāpēc naba ir vēlamā vietne?

Pneimoperitoneuma punkcijas vieta parasti sakrīt ar atrašanās vietuprimārais trokārs. Naba kā vēdera sienas dabiska rēta ir plānākā vieta, kurā ir vismazāk asinsvadu. Tas praktiski nesatur zemādas taukus vai muskuļu audus, un tā anatomiskais asinsvadu tīkls ir rets. Tā rezultātā gan intraoperatīvās, gan pēcoperācijas asiņošanas risks ir minimāls. Turklāt nabas griezums sadzīst ar nelielu redzamu rētu vai bez tāsizcili kosmētiskie rezultāti.

Lielākajā daļā laparoskopisko procedūru a10 mm iegriezumsir izgatavots pienabas centrs vai nedaudz virs/zem tā.Pamatīga izpratne par slāņveida anatomiju šajā līmenī ir būtiska primārā trokāra drošai novietošanai.

1.2. Ievietošanas leņķa pielāgošana atbilstoši ĶMI

Nabas audu biezums pacientiem ar dažādu svaru ievērojami atšķiras. Veress adatas ievietošanas leņķis ir attiecīgi jāpielāgo:

1.3. Vietnes pielāgošana īpašiem apstākļiem

Inficēta naba vai dziļa iepriekšējā rēta: Punkcija jāveic pienabas apakšējā mala.

Liela iegurņa masa: Ja iegurni aizņem liels audzējs, punkcijas vieta ir jāpārvietovirs nabas.

Papildu piederumu pieslēgvietas: abpusēji zemribu reģioni, divpusēji gūžas dobumi vai Makbērnija punkts -, kas elastīgi atlasīti, pamatojoties uz konkrēto ķirurģisko procedūru.

Iepriekš veiktas vēdera operācijas anamnēzē: Parasti punkcijas vietai jābūtLielāks vai vienāds ar 3 cm attālumā no sākotnējās rētaslai izvairītos no potenciāli pielipušas zarnas.

II. Veresa adatas projektēšanas principi un punkcijas tehnika

2.1. Veresa adata: klasisks dizains, kas aptver vairāk nekā astoņus gadu desmitus

Kopš tā izgudrošanas 1938. gadā, ko veica ungāru ķirurgs János Veress, slēgtā Veresa adatas tehnika ir kļuvusiviena no visbiežāk izmantotajām pneimoperitoneuma noteikšanas metodēm.Tā ģeniālais drošības dizains ietver:

Neass-gals, dobs stile ar sānu{1}}portiem: Nodrošina insufflāciju, apūdeņošanu un aspirāciju caur adatas rumbu; sānu{0}}porti nodrošina arī daudzvirzienu darbību.

Atsperes{0}}drošības mehānisms pie pamatnes: Ja vēdera sienas iekļūšanas laikā tiek sastapta pretestība, stilets ievelkas asajā ārējā kanulā. Kad kanulas gals ielaužas vēderplēvē un iekļūst vēdera dobumā, pretestība pazūd un atspere izspiež neaso stiletu uz priekšu.Šis mehānisms efektīvi novērš, ka asais kanulas gals netīši savaino vēdera iekšējos{0}}iekšējos orgānus.

2.2. obligātās pirms-duršanas pārbaudes

Pirms katras lietošanas reizes ir jāveic šādas pārbaudes, - padariet tās par neatņemamu ikdienas sastāvdaļu:

2.3. Standartizēta punkcijas procedūra

1. solis: nabas tīrīšana un dezinfekcija

Rūpīgi notīriet nabas dobumu ar antiseptisku marli, lai noņemtu uzkrātos gružus un sebumu. Šis bieži-neņemtais solis ir ļoti svarīgs, lai novērstu pēcoperācijas brūču infekciju.

2. solis: ādas griezums

Izmantojiet ādas knaibles, lai satvertu abas nabas malas puses, un izveidojiet a~1 cm viduslīnijas griezumspie nabas, izmantojot skalpeli.

3. solis: vēdera sienas pacelšana

Noņemiet ādas knaibles un nomainiet tās ardvieļu skavas (Backhaus skavas)​ uzklāj uz abām nabas ādas pusēm, velkot galviņu. Tas palielina attālumu starp vēdera priekšējo sienu un apakšējo olšūnu un zarnu, ievērojami samazinot caurduršanas savainojuma risku.

4. solis: Veress adatas ievietošana

Ķirurgs tur Veress adatu labajā rokā un lēnām virza to uz priekšu ar rotācijas kustību perpendikulāri vēdera sienai (vai iepriekš norādītajā leņķī). Kad adata iziet cauri priekšējam taisnās zarnas apvalkam un vēderplēvei, parādās izteikta"pretestības zudums" vai "pops"ir jūtama.Šajā brīdī nekavējoties pārtrauciet virzību uz priekšu.

Alternatīva izplatīta tehnika: Daži ķirurgi dod priekšroku satvert vēdera sienu ar kreiso roku un tieši ievietot Veress adatu ar labo roku, izmantojot griežot kustību. Abas metodes ir derīgas; iesācēji var izvēlēties to, kas nodrošina labāku taustes atgriezenisko saiti.

III. Objektīvie indikatori, lai apstiprinātu Veress adatas iekļūšanu vēderplēves dobumā

Šis irvissvarīgākais verifikācijas solisno visas procedūras. Pat tad, ja ir jūtams pretestības zudums, apstiprinājums, izmantojot tālāk norādītās metodes, ir obligāts.

3.1. Pamata apstiprināšanas metodes

3.2. Papildu verifikācijas metodes (ja pretestības zudums nav skaidrs)

❶ Aspirācijas tests

Pievienojiet šļirci, kas piepildīta ar parasto fizioloģisko šķīdumu, ar Veresa adatu.

Pirmkārt, aspirējiet: Ja asinis vai zarnu saturs netiek atgriezts, injicējiet 5–10 ml fizioloģiskā šķīduma.

Interpretācija:

✅ Vienmērīga injekcija ar nespēju aspirēt → Adatas gals pareizi atrodas vēderplēves dobumā.

❌ Aspirācija atgriež asinis vai zarnu saturu → Traumas zarnā vai galvenajā asinsvadā; nepieciešama tūlītēja pārbaude, lai pārietu uz atklātu operāciju.

❌ Smaga vai pulsējoša asiņošana →Tūlītēja pāreja uz atvērtu laparotomiju ir obligāta.

❷ Pilienu tests

Pievienojiet šļirces cilindru bez virzuļa adatas ligzdai vai uzlieciet dažus pilienus fizioloģiskā šķīduma tieši uz rumbas. Ja šķidrums irātri ievelkas vēderāar negatīvu spiedienu adatas gals ir pareizi novietots.

❸ Agrīnas insuflācijas tests - Zelta standarts, kas jāapgūst katram iesācējam

Iepriekš minētie testi tikai apstiprina iekļūšanu "dobumā", betnevar galīgi apstiprināt, ka šis dobums ir vēderplēves dobums(tā varētu būt starpmuskulāra vai preperitoneāla telpa). Agrīnas insuflācijas tests sniedz galīgo apstiprinājumu:

Pievienojiet insufflācijas cauruli un iestatiet drošības spiediena robežu.

Sāciet insuflāciju pie azems plūsmas ātrums 1 L/min.

Rūpīgi ievērojiet spiediena un plūsmas rādījumu kombināciju:

IV. Pieplūdes parametru iestatījumi un iekšējās-pieplūdes uzraudzība

4.1 Parametru iestatījumi insuflatorā

Pirms insuflācijas insuflatorā ir jāiestata šādi galvenie parametri:

Fizioloģiskās aizsardzības piezīme: sākotnējā lēnā{0}}pieplūdes fāze ir kritiska. Ja CO₂ pārāk ātri pārpludina vēdera dobumu, izraisot strauju intra-abdominālā spiediena palielināšanos, tas var saspiest apakšējo dobo vēnu, samazināt venozo atteci un negatīvi ietekmēt sirds un plaušu darbību.

4.2. Anomāliju atpazīšana insuflācijas laikā

Insuflācijas laikā, ja insuflatora rādījums rāda, kaintra-vēdera spiediens pastāvīgi pārsniedz 13 mmHg, tas norāda uz šādām iespējām:

Veresa adatas sānu{0}}porti ir aizsprostoti ar audi;

Adatas gals ir nobīdījis stāvokli (piemēram, piespiests pie vēdera sienas vai iegults omentumā);

Insuflācijas cauruļu sistēmā ir šķērslis.

Insufflācija nekavējoties jāpārtrauc, un adatas pozīcija ir jāpielāgo vai{0}}jāpārdur.

V. Secinājums

Veress adatu slēgtā tehnika piedāvā priekšrocībasvienkāršība un laika efektivitāte, padarot to par visplašāk izmantoto metodi pneimoperitoneuma noteikšanai laparoskopiskajā ķirurģijā. Tomēr tā raksturīgais trūkums ir potenciālsar aklu punkciju{0}}saistīti asinsvadu vai iekšējo orgānu bojājumi.​ Tāpēc iesācējiem ir rūpīgi jāpārzina viss process -, sākot no pirms-punktūras instrumenta pārbaudēm un individualizētas vietas izvēles, līdz standartizētai ievietošanas tehnikai, vairāku-dimensiju pozīcijas pārbaudei un precīzai insuflācijas parametru kontrolei -, lai klīniskajā praksē veiktu drošas un pārliecinošas darbības.