Laparoskopiskās pamatmetodes: trīs standarta pieejas pneimoperitoneuma veidošanai un klīniskās atlases stratēģijas

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Strauji attīstoties minimāli invazīvām ķirurģiskām metodēm, laparoskopiskā ķirurģija ir kļuvusi par galveno mūsdienu klīniskās ķirurģijas metodi. Laparoskopiskās sistēmas ir plaši popularizētas terciārajās, sekundārajās un primārajās slimnīcās, aptverot lielāko daļu ķirurģisko procedūru vispārējā ķirurģijā, dzemdniecībā un ginekoloģijā, krūšu kurvja ķirurģijā un citās disciplīnās. Tā kā daudzi vecākie zinātnieki ir izstrādājuši slimību-specifiskas laparoskopijas metodes un operācijas detaļas, šajā rakstā ir izvairīties no atkārtotām diskusijām par specializētām ķirurģiskām procedūrām. Tā vietā tā koncentrējas uzpneimoperitoneuma izveidošana, būtisks un priekšnoteikums visām laparoskopiskajām operācijām. Pamatojoties uz gadiem ilgušu klīnisko novērojumu, praktisko pieredzi un atjauninātajām nozares vadlīnijām, šajā rakstā ir sistemātiski analizētas trīs standarta pneimooperitoneuma izveides metodes, tostarp to darbības procedūras, indikācijas, riska kontrole un klīniskās atlases stratēģijas.

Kā būtisks priekšnoteikums veiksmīgai laparoskopiskai ķirurģijai, stabils un standartizēts pneimoperitoneums rada pietiekamu un skaidru intra-vēdera operācijas telpu, izolē vēdera sienu no viscerālajiem orgāniem un efektīvi samazina intraoperatīvo vilkšanas traumu. Pašlaik klīniskā pneimoperitoneuma izveidošanai ir vispārēji pieņemtas trīs galvenās metodes: Veresa adatas slēgtās-ievadīšanas metode, Hasona atvērtās-ievadīšanas metode un tiešās trokāra punkcijas metode. Katrai tehnikai ir unikālas priekšrocības, ierobežojumi un piemērojamie scenāriji, bez absolūti izcila risinājuma visiem klīniskajiem gadījumiem.

1. Veress adatas aizvērtā-ievadīšanas tehnika

Šī ir klasiskākā un plaši standartizētākā laparoskopiskā ievadīšanas metode, kas pazīstama arī kā Veresa adatas-pneumoperitoneum-trocar piekļuves metode. Tā irgalvenokārt indicēts pacientiem bez vēdera operācijas anamnēzē un bez pirmsoperācijas vēdera adhēzijas riska, kas ir pirmā -izvēles pieeja ikdienišķām minimāli invazīvām laparoskopiskām procedūrām, jo ​​tā ir minimāla trauma, vienkārša darbība un augsta efektivitāte.

Standarta operatīvās procedūras

1. Griezuma sagatavošana: ķirurgs un asistents kopīgi fiksē nabas vēdera sienu. 2–3 cm izliekts eliptisks ādas griezums tiek veikts supraumbilical vai infraumbilical malā, ierobežots līdz ādai un zemādas audiem. Fascija un vēderplēve tiek saglabāta neskarta, lai novērstu priekšlaicīgu intraperitoneālu iekļūšanu un iekšējo orgānu bojājumus. Naba ir optimāla primārā pieslēgvieta, pateicoties tās retajam asinsvadu sadalījumam, plānai vēdera sienai un slēptai pēcoperācijas rētai.

2. Vēdera sienas pacelšana un punkcijas pozicionēšana: Divas dvieļu skavas tiek simetriski uzliktas abās griezuma pusēs vienā un tajā pašā horizontālajā plaknē, paceļot vēdera sienu 5–7 cm augstumā, lai pilnībā paplašinātu potenciālo peritoneālo telpu. Ķirurgs ar lēnu un vienmērīgu spēku ievieto Veress adatu vertikāli vai 45–60 grādu iegurņa slīpumā. Standarta punkcijas laikā var konstatēt divas atšķirīgas izrāviena sajūtas: pirmo, iekļūstot taisnajā fascijā, un otro, šķērsojot vēderplēvi un iekļūstot vēdera dobumā, kas kalpo kā galvenais taktilais indikators veiksmīgai adatas ievietošanai.

3. Punkciju pārbaude (atjaunināti vadlīniju standarti): tiek izmantotas tradicionālās pārbaudes metodes, tostarp šķidruma aspirācijas un fizioloģiskā šķīduma pilienu testi.vairs nav ieteicamssaskaņā ar 2021. gada laparoskopiskās vēdera ievadīšanas vadlīnijām. Klīniskie pierādījumi apstiprina, ka šie papildu testi nevar precīzi pārbaudīt intraperitoneālās adatas stāvokli un tiem ir augsts viltus{2}negatīvs rādītājs. Pašlaik standartizētā klīniskā pārbaude balstās uz reāllaika -CO₂ insuflācijas parametriem, stabilām intra-vēdera spiediena izmaiņām un simetrisku vēdera uzpūšanos, lai apstiprinātu pareizu adatas ievietošanu, nodrošinot lielāku precizitāti un drošību.

4. Pneimoperitoneuma veidošanās un galvenā trokāra ievietošana: pēc pareizas adatas pozīcijas apstiprināšanas CO₂ tiek nepārtraukti iepūsts, lai uzturētu standarta intra-abdominālo spiedienu 12–15 mmHg. Kad ir izveidots stabils pneimoperitoneums, Veress adatu uzmanīgi izvelk. Galvenais trokārs tiek ievietots gar sākotnējo griezumu ar vieglu vienmērīgu spēku, līdz ir jūtama peritoneālā izrāviena sajūta. Trokārs tiek fiksēts pēc apstiprinātas intraperitoneālās ievietošanas, lai pabeigtu primārās piekļuves izveidi.

2. Hasson Open-Entry Technique

Hasson atvērtā ievades{0}}paņēmiens ir tiešas vizualizācijas pieeja pneimooperitoneuma izveidošanai, kas īpaši izstrādātaaugsta-riska pacienti ar iepriekšēju vēdera operāciju un paaugstinātu intra-abdominālās adhēzijas risku. Tiešā vizualizācija novērš pielipušos iekšējo orgānu, asinsvadu un zarnu trakta aklu caurduršanas ievainojumu, nodrošinot izcilu drošību sarežģītos gadījumos. Tās galvenie trūkumi ir nedaudz lielāks griezums, iespējama minimāla intraoperatīva gaisa noplūde, kas prasa šuvju pievilkšanu, un nedaudz pagarināts operācijas laiks.

Standarta operatīvās procedūras

1. Primārais griezums: 2–3 cm izliekts ādas griezums tiek veikts supraumbilical vai infraumbilical malā, zemādas audus sadalot slāni pa slānim, lai atklātu balto līniju un fasciju, vienlaikus saglabājot peritoneālo integritāti.

2. Atvērta vēdera ieeja tiešā redzamībā: Linea alba ir gareniski iegriezta ar asu skalpeli. Izliektas hemostatiskās knaibles tiek izmantotas, lai strupi atdalītu un paplašinātu peritoneālo atveri. Operatīvais lauks tiek rūpīgi vizualizēts, lai izslēgtu viscerālo adhēziju un ievainojumus.

3. Trokāra novietošana un blīvējuma fiksācija: galvenais trokārs ar neasu-galu tiek ievietots vēdera dobumā tiešā redzamībā. Plaši pieņemts klīniskās optimizācijas paņēmiens ir divu simetrisku【】tipa zīda šuvju ievietošana abās peritoneālās griezuma pusēs bez tūlītējas mezglošanas. Šis dizains stabilizē galveno trokāru intraoperatīvi, lai novērstu pārvietošanos, un atvieglo ātru griezuma slēgšanu pēcoperācijas periodā, efektīvi samazinot gaisa noplūdi un saīsinot brūces aizvēršanas laiku.

3. Tiešās trokāra punkcijas tehnika

Šis paņēmiens nodrošina piekļuvi vēderam un pneimoperitoneuma izveidošanu, izmantojot vienpakāpju tiešu trokāra punkciju bez pirmsoperācijas Veresa adatas insuflācijas. Tam ir visaugstākais intraoperatīvais risks, un tam ir stingri darbības sliekšņi.Tas ir stingri aizliegts jaunākajiem un vidējā līmeņa ķirurgiem, un atļauts tikai vecāka gadagājuma ķirurgiem ar lielu laparoskopijas pieredzi (vairāk nekā 1000 gadījumu). Indikācijas attiecas tikai uz zema-riska pacientiem ar standarta ķermeņa tipu, zemu ĶMI, plānu vēdera sienu un kuriem anamnēzē nav veiktas vēdera operācijas vai adhēzijas.

Ķermeņa-masas-indekss-pamatojoties uz punkcijas leņķa pielāgošanu

Punkciju leņķi ir jāpielāgo individuāli atkarībā no pacienta ķermeņa uzbūves: standarta -svara pacientiem tiek izmantots 45 grādu slīpais leņķis, savukārt, lai pacienti ar aptaukošanos pilnībā iekļūtu sabiezētajā vēdera sienā un izvairītos no subkutānas trokāra aiztures, ir nepieciešams gandrīz 90 grādu vertikālais leņķis.

Standarta operatīvās procedūras

1. Vēdera sienas pacēlums un iegriezums: Vēdera siena tiek simetriski pacelta ar dubultām dvieļu skavām, lai saglabātu stabilu sasprindzinājumu. Lai atklātu punkcijas vietu, tiek veikts 2–3 cm standarta nabas iegriezums.

2. Dziļums{1}}kontrolēta punkcija: trokārs tiek turēts plaukstā ar rādītājpirkstu, kas ierobežo punkcijas dziļumu. Vienmērīgai iekļūšanai tiek piemērota lēna rotācijas kompresija. Punkcija tiek pārtraukta nekavējoties, sajūtot vēderplēves izrāvienu, lai izvairītos no pārmērīga dziļuma un dziļiem iekšējo orgānu vai asinsvadu bojājumiem.

3. Laparoskopisks apstiprinājums: asistents lēnām ievieto laparoskopu tūlītējai intraperitoneālai vizualizācijai, lai pārbaudītu pilnīgu trokāra novietojumu un izslēgtu iekšējo orgānu vai asinsvadu bojājumus pirms CO₂ insuflācijas uzsākšanas.

4. Portu izvietojuma standartizācija un neirovaskulārās aizsardzības principi

Precīza pieslēgvieta ir ļoti svarīga, lai samazinātu laparoskopiskās komplikācijas. Naba parasti tiek izvēlēta kā primārā pieslēgvieta tās retā vaskularitātes, slēptās atrašanās vietas un izcilā kosmētiskā rezultāta dēļ. Papildu pieslēgvietas parasti tiek novietotas divas pirkstu platuma daļas virs mugurkaula priekšējā augšdaļas abās pusēs un mediāli pret vēdera sienu. Šī anatomiskā atlase efektīvi izvairās no ilioingvinālā nerva, iliohipogastriskā nerva un apakšējo epigastrālo asinsvadu galvenajiem virzieniem, ievērojami samazinot nervu vilkšanas traumu, asinsvadu plīsumu, intraoperatīvas asiņošanas un pēcoperācijas vēdera nejutīguma un sāpju risku.

Augsta -bīstama vēdera lejasdaļas punkcijai tiek piemēroti divi galvenie aizsardzības principi: izvairīšanās no anatomiskiem nervu ceļiem un laparoskopiskas aukstās gaismas caurspīdēšana, lai vizualizētu zemādas un vēdera asinsvadu sadalījumu, lai novērstu asinsvadu bojājumus tiešā vizualizācijā.

5. Klīniskās atlases loģikas un drošības kopsavilkums

Neviena pneimoperitoneuma izveidošanas tehnika nav vispārēji pārāka. Klīniskā atlase notiek pēc individualizētiem principiem, vispusīgi ņemot vērā pacienta ķirurģisko vēsturi, ĶMI, adhēzijas risku, vēdera sienas anatomiju, kā arī ķirurga operāciju pieredzi un personīgos paradumus. Prasmīga visu trīs metožu apguve ļauj ķirurgiem droši un efektīvi rīkoties ar dažādiem un sarežģītiem laparoskopiskiem scenārijiem.

Lai gan pneimoperitoneuma izveidošana un troakāra punkcija ir pamata sākotnējās operācijas, tās ir augsta{0}}riska saites, kas ir pakļautas smagām laparoskopiskām komplikācijām. Akla punkcija, pārmērīgs spēks, neatbilstoši leņķi un nepareizi novērtēts piekļuves dziļums var izraisīt vēdera sienas asinsvadu ievainojumus, iekšējo orgānu kontūziju, zarnu perforāciju un pat ārkārtas pārveidošanu, nopietni apdraudot pacienta drošību.

Drošības atgādinājums: Jaunākajiem un vidējā līmeņa ķirurgiem ar mazāk nekā 1000 laparoskopiskiem gadījumiem pacientu drošība ir absolūta prioritāte. Stingri jāizvairās no aklas tiešas punkcijas. Lai samazinātu operācijas riskus un nostiprinātu laparoskopiskās operācijas pamatprasmes, ieteicams izmantot drošākas Veress adatas slēgtās-ievadīšanas vai Hassona atvērtās vizuālās-ievadīšanas metodes.