Menghini aknu biopsijas adata: transjugulārā aknu biopsija (TJLB): instrumenta standartizēta sagatavošana un visaptveroša darbības procedūra

Transjugulārā aknu biopsija (TJLB): instrumenta standartizēta sagatavošana un visaptveroša darbības procedūra

Transjugulārā aknu biopsija (TJLB) ir kritiska intervences diagnostikas metode hepatoloģijā, īpaši piemērota pacientiem ar kontrindikācijām perkutānai pieejai. Šis protokols, kura pamatā ir Ķīnas hepatoloģijas biedrības "Ekspertu vienprātība par transjugulāro aknu biopsiju" (2022. gads), sniedz sistemātisku un detalizētu aprakstu par standartizētu instrumentu sagatavošanu un soli pa-operācijas procedūru, lai sniegtu skaidrus norādījumus klīniskajai praksei.

I. Standartizēta instrumenta sagatavošanas kontrolsaraksts

Lai nodrošinātu procedūras drošību un efektivitāti, pirms operācijas saskaņā ar standarta protokolu jāsagatavo šāds pilns instrumentu komplekts. Lai uzlabotu efektivitāti un samazinātu piesārņojuma risku, ieteicams izmantot iepakotu, speciālu TJLB komplektu.

Instrumenta kategorija Specifiskās instrumenta specifikācijas/modeļa prasības Funkcija un atlases mērķis
Asinsvadu piekļuves izveidošana 1. Asinsvadu piekļuves adata 18G Sākotnējā venozā punkcija.
2. Īss asinsvadu apvalks 9F–10F, garums 10–15 cm Izveido stabilu darba kanālu iekšējā jūga vēnā.
3. Garais asinsvadu apvalks 9F–10F, garums 40 cm Nodrošina papildu atbalstu, ko izmanto, ja aknu vēnu anatomija ir sarežģīta, apgrūtinot ievada stabilizēšanu.
4. Vadošā stieple 0,035 collu hidrofils "Glidewire" Sākotnējā piekļuve un katetra apmaiņa.
5. Stingrs apmaiņas virzošais vads 0,035{2} collu Amplatz tipa vai līdzvērtīgs Nodrošina spēcīgu atbalstu garā apvalka vai ievada novietošanai.
Katetrizācija un mērīšana 6. Angiogrāfiskais/selektīvais katetrs 5F C2 (Cobra) katetrs, J-tip daudzfunkcionāls katetrs vai viena-līknes katetrs Superselektīva aknu vēnas kateterizācija angiogrāfijai.
7. Spiediena mērīšanas katetrs (pēc izvēles) 5F dubultā-lūmena spiediena mērīšanas katetrs Aknu venozā spiediena gradienta (HVPG) mērīšanai procedūras laikā, ja nepieciešams.
8. Swan-Ganz katetrs (pēc izvēles) Standarta Swan-Ganz katetrs Izmanto, ja ir nepieciešama vienlaicīga labās sirds kateterizācija.
Galvenās biopsijas sistēma 9. Transjugulārās aknu biopsijas komplekts Īpašais komplekts Satur transjugulārās punkcijas ievadītāju (9-10F izliektu kanulu) un transjugulārās biopsijas adatu(-as). Šī ir galvenā darbības sastāvdaļa.
Biopsijas adatas iespējas 10. Biopsijas adata Tru-Cit pus{2}}automātiskā biopsijas adata vai Menghini biopsijas adata Tru-Ķīnas klīniskajā praksē biežāk izmanto grieztas adatas. Izvēle ir atkarīga no operatora pieredzes un bojājuma īpašībām.

II. Standartizēta intraoperatīvā procedūra (soli{1}}pa-solim)

Pirmā fāze: pacienta sagatavošana, uzraudzība un anestēzija

1. Monitorings: nepārtraukta elektrokardiogrāfiska uzraudzība visas procedūras laikā, izsekojot sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu, skābekļa piesātinājumu un elpošanas ātrumu. Ievadiet skābekli caur deguna kanulu (1-2 l/min).
2. Anestēzija:
* Sākums: parasti veic vietējā infiltrācijas anestēzijā (1% lidokaīna).
* Apzināta sedācija/sāpju mazināšana: pacientiem ar zemu sāpju toleranci, trauksmi vai vāju sadarbību, apzināta sedācija jāievada anesteziologam. Ieteicamajā shēmā ietilpst: Midazolāms (maza deva, piemēram, 1-2 mg IV ievadīšana) kombinācijā ar sufentanilu (5-10 µg). Šis režīms efektīvi mazina diskomfortu, minimāli ietekmējot asinsriti.
* Vispārējā anestēzija: rezervēta īpašiem gadījumiem, kas saistīti ar ārkārtēju trauksmi, nespēju sadarboties vai paredzamu procedūras sarežģītību.

Otrais posms: venozās piekļuves izveide

1. Piekļuves izvēle. Labā iekšējā jūga vēna ir vēlamā pieeja, jo tās anatomiskais ceļš ir taisnāks, kas atvieglo manipulācijas ar instrumentu. Kreisā puse ir alternatīva, ja labā puse nav piemērota (piemēram, trombozes vai anatomisku anomāliju dēļ).
2. Punkcija un apvalka ievietošana: veiciet reāllaika-ultraskaņas-vadītu iekšējās jūga vēnas punkciju. Pēc veiksmīgas piekļuves ievietojiet 9-10F īsu apvalku. Ultraskaņas vadība ievērojami palielina pirmā mēģinājuma panākumu līmeni un samazina tādas komplikācijas kā pneimotorakss un hematoma.

Trešā fāze: aknu vēnu kateterizācija un pozicionēšana (attēla vadības pamats)

1. Aknu venogrāfija: caur īso apvalku ievadiet 5F angiogrāfisko katetru (piem., Cobra katetru). Fluoroskopijas vadībā atkārtoti atlasiet katetru mērķa aknu vēnā (parasti labajā aknu vēnā). Injicējiet kontrastu, lai apstiprinātu:
* Aknu vēnu caurlaidība.
* Gaita, zari un leņķis starp aknu vēnu un apakšējo dobo vēnu (IVC).
* Optimāla pozīcija turpmākai ievada novietošanai.
2. Ievadītāja izvietojums:
* Ievelciet stingru apmaiņas vadotni caur katetru dziļi mērķa aknu vēnā.
* Noņemiet katetru un virziet transjugulāro punkcijas ievadītāju pāri virzošajai stieplei. Novietojiet tā galu 1-3 cm attālumā no aknu vēnas ostium. Šī vieta nodrošina stabilu atbalstu, vienlaikus izvairoties no pārmērīgi dziļas iespiešanās.
* Īpašu situāciju pārvaldība: ja leņķis starp aknu vēnu un IVC ir pārāk akūts, tādējādi apgrūtinot ievada stabilizāciju, 40 cm garu apvalku vispirms var virzīt aknu vēnā virs vadošās stieples. Pēc tam ievadītājs tiek ievietots caur šo garo apvalku, izmantojot tā atbalsta funkciju, lai stabilizētu sistēmu.
3. HVPG mērījums (ja nepieciešams): ja nepieciešams HVPG mērījums, tas jāveic pirms biopsijas. Izmantojiet ievadītāju vai atsevišķu 5F dubultā-lūmena spiediena katetru, lai izmērītu brīvo aknu venozo spiedienu un ķīļveida aknu venozo spiedienu HVPG aprēķināšanai. Pēc-biopsijas mērījumi var būt neprecīzi sāpju vai asinsvadu spazmas dēļ.

Ceturtā fāze: aknu audu biopsija (divas galvenās metodes)

A. Tru-Cut Semi-Automātiskā biopsijas adatas tehnika (visbiežāk Ķīnā)

1. Biopsijas adatas sagatavošana: ievietojiet Tru-cut adatu, velkot aizmugures rokturi atpakaļ, līdz atskan skaidrs "klikšķis", kas norāda, ka adata ir nospiesta (iepriekš-izšauta). Pārliecinieties, ka iekšējais stilets un ārējais kanuls kustas vienmērīgi.
2. Punkcija un paraugu ņemšana:
* Nepārtrauktā fluoroskopiskā uzraudzībā virziet izgriezto Tru{0}}adatu caur ievadītāju, līdz tās gals sasniedz ievadītāja galu.
* Viegli virziet ievadīšanas galu mērķa biopsijas virzienā un veiciet vieglu spiedienu uz priekšu, lai stabilizētu to pret aknu vēnas sieniņu.
* Ātri virziet biopsijas adatu par 1-2 cm aknu parenhīmā (adatas gala kustība ir redzama fluoroskopijā).
* Izšaušana: turot adatas pozīciju stabilu, stingri nospiediet šaušanas pogu/mehānismu ar īkšķi. Iekšējais stilets tiek ātri virzīts uz priekšu, kam tūlīt seko ārējā griešanas kanula, pabeidzot audu griešanas un uztveršanas darbību.
* Uzturēšanās laiks: pēc izšaušanas turiet adatas pozīciju 5–10 sekundes, lai parauga iegriezumā esošie audi varētu tikt pilnībā sagriezti un stabili notverti.
3. Adatas izņemšana un parauga apstrāde:
* Vienmērīgi un lēni izvelciet visu biopsijas sistēmu (ievadītājs + biopsijas adata) uz ārpusi.
* Izvelciet iekšējo stiletu no ārējās kanulas. Aknu audu kodols būs redzams parauga iegriezumā. Viegli uzsitiet vai izskalojiet serdi traukā, kas piepildīts ar fizioloģisko šķīdumu vai formalīna fiksatoru, vai pielīmējiet to pie īpašas filtrpapīra sloksnes. Neizmantojiet adatu, lai tieši pārbaudītu audus, lai novērstu sadrumstalotību.
4. Tūlītēja komplikāciju pārbaude: vēlreiz injicējiet nelielu daudzumu kontrastvielas caur ievadītāju. Novērojiet, vai peritoneālajā dobumā nenokļūst kontrastviela, lai nekavējoties izslēgtu aknu kapsulas iespiešanos.

B. Menghini aspirācijas biopsijas tehnika

1. Instrumenta iestatīšana: virziet Menghini biopsijas adatu kopā ar tās ārējo kanulu/ievadītāju pozīcijā 3-4 cm aknu vēnā.
2. Punkcija un aspirācija:
* Ātri virziet biopsijas adatu par 1-2 cm aknu parenhīmā mērķa virzienā.
* Asistents nekavējoties pievieno 20 ml šļirci adatas ligzdai un uzsāk un uztur spēcīgu, nepārtrauktu negatīva spiediena sūkšanu.
* Kamēr tiek uzturēts negatīvs spiediens, operators vienmērīgi un ātri izvelk visu adatas komplektu.
3. Paraugu apstrāde un pārbaude: apstrādājiet aspirēto materiālu līdzīgi Tru-Cut metodei, izskalojot to uz filtra vai fiksatorā. Lai izslēgtu komplikācijas, ir obligāta arī pēc-biopsijas veiktā kontrasta pārbaude.

Piektā fāze: pēc{0}}procedūru pārvaldība

1. Atkārtojiet paraugu ņemšanu: lai nodrošinātu atbilstošu paraugu patoloģiskai diagnostikai, parasti atkārtojiet biopsiju 1–2 reizes dažādos virzienos no vienas un tās pašas aknu vēnas piekļuves.
2. Intra-procedūras uzraudzība Galvenie punkti. Uzturiet rūpīgu uzraudzību visu laiku, īpaši, ja instrumenti šķērso labo ātriju. Pievērsiet uzmanību pacienta sūdzībām (piemēram, aritmijai, sāpēm krūtīs, aizdusai) un dzīvībai svarīgo pazīmju izmaiņām.
3. Sistēmas noņemšana un hemostāze: pēc tam, kad esat apstiprinājis, ka nav aktīvas asiņošanas, izvelciet visus katetrus, vadotnes un asinsvadu apvalku. Uzklājiet efektīvu manuālu kompresiju jūga vēnas punkcijas vietai (parasti 10-15 minūtes), kam seko spiediena pārsējs.

III. Procedūras galveno punktu un riska kontroles kopsavilkums

- Attēlveidošanas norādījumi ir vissvarīgākie: visa procedūra balstās uz dubulto vadību no fluoroskopijas un ultraskaņas, lai nodrošinātu pareizu ceļa noteikšanu un precīzu mērķauditorijas atlasi, kas ir galvenā drošības garantija.
- Aknu vēnu izvēlei ir izšķiroša nozīme: pamatojoties uz venogrāfijas rezultātiem, izvēlieties aknu vēnu, kuras kalibrs ir salīdzinoši liels un kuras gaita ir taisnāka (parasti labā aknu vēna), lai veicinātu ievadītāja stabilitāti un efektīvu paraugu ņemšanu.
- “Maiga” un “stabila” principu ievērošana: visām virzošajām un stūrēšanas kustībām jābūt maigām, lai izvairītos no aknu vēnu savainojumiem pārmērīga spēka dēļ. Pirms biopsijas ievadīšanas ierīcei jābūt stingri un stabili novietotai pret vēnas sieniņu, lai novērstu "slīdēšanu".
- Tūlītēja komplikāciju noteikšana: rutīnas aknu venogrāfijas veikšana pēc katras biopsijas caurlaides ir vistiešākā metode akūtu komplikāciju, piemēram, kapsulas perforācijas vai arteriovenozas fistulas, noteikšanai.
- Komandas darbs un ārkārtas situāciju plānošana: procedūrai nepieciešama pieredzējušu ārstu, anesteziologu un medmāsu sadarbības komanda. Ārkārtas medikamentiem un aprīkojumam jābūt viegli pieejamiem, lai novērstu retas, bet nopietnas komplikācijas (piemēram, sirds tamponāde, liela asiņošana).

Secinājums: Transjugulārā aknu biopsija ir nobriedusi un droša iejaukšanās metode. Tās panākumi ir atkarīgi no standartizētas instrumenta sagatavošanas, stingras attēla -vadīto procedūras darbību ievērošanas un precīzas uzmanības detaļām. Šīs metodes meistarība sniedz būtisku patoloģiskas diagnostikas informāciju ievērojamam skaitam aknu slimību pacientu, kuriem perkutānā biopsija nav iespējama.